獸醫師忙著走路？ 談動物醫院流程改善

      「我覺得我在醫院整天在走路，哈哈，不是我在偷懶…..嗯？小虎打預防針？好。等等再聊。」S獸醫坐回電腦前，我也退到一旁，像個跟診的實習生。

S熟練地打開電子病例，「唔……是要打年度預防針嗎……還是第一次打？」S皺著眉頭，打開門走到櫃檯，翻了翻已經放在櫃檯的預防針手冊，和助理口頭確認後，再回到診間。

 「小虎，請進！」就診的貓咪小虎有點緊張，不停地扭動，很難量到體溫。於是S離開診間，走進處理室，從處理台下的收納櫃拿出毛巾，再回到診間。還好，貓咪用毛巾包起保定後，就變得很穩定，成功量到了體溫。但測量體重就沒那麼順利了，貓咪不肯乖乖地停留在嬰兒秤上，於是S決定先秤籠重，等之後貓咪回籠後，再秤總重扣除。

 
             

   經過問診和檢查，確定動物健康、符合施打標準後，S離開診間，穿過處理室，一路走到檢驗室的冰箱，拿了一組三合一疫苗。不巧，回診間後抽屜一拉開：打針要更換的27G針頭居然用完了。S嘆了口氣，請飼主稍等一下，又再次離開診間，快步走到二樓倉儲區，抓了一把27G針頭，再快步返回診間，抽出疫苗施打。貓咪回籠後，S差點忘了還要重新秤總重來計算體重，還好助理有出聲提醒。最後終於秤完體重，完成門診！飼主離開診間後，S向我苦笑，已經不用多做解釋。

 

減少流程裡的浪費

造成S門診不順暢的原因，顯然不只一個。如果一間醫院裡的每個員工都有40%的時間，浪費在多餘的走動和彌補錯誤上，那院方不只人力成本升高(須請更多人才能完成同樣的工作量)，還會讓員工覺得挫折、厭煩，這些都可能影響士氣，甚至影響人員流動率。

        要改善這樣的問題，參考人醫在流程改善上的經驗，會有很大的幫助。在精實醫療¹這本書裡，管理人員借鏡了豐田汽車工業的流程改善方式「精實生產」，並將之應用到醫療產業。豐田不斷的改善流程，即使有些改善，只能讓流程少花費幾秒鐘、幾分鐘，但持續累積下來，最終僅需要一般車廠一半的時間，就能開發出新產品。

       書中的管理人員，藉由觀察醫院的員工，在進行某項工作或流程時走動的路線，畫出如下的圖形²，這個圖形被稱之為義大利麵條圖(Spaghetti chart)。

 

 

書中的範例提到「一個接受觀察的護士在50分鐘內走了1825英尺。該護士32%時間在走動，只有30%時間接觸到病人。」為什麼會走那麼多路？書中提出了一些思考的方向：

 

p  每個區域之間的配置是否合理？

p  藥品櫥櫃距離太遠？

p  病床旁的供應車或抽屜裡的物資沒有適當補充，所以護士要另外去拿？

p  毯子放在儲存櫃，護士要特地去拿，是否應該放在中心一點的位置？

 

對應到S獸醫的狀況，我們可以先專注在討論以下問題：區域之間的配置是否合理？ 存貨放置位置是否合理？ 以及流程是否不完整或執行不確實？

 

區域之間的配置是否合理

動物醫院的空間規劃，會將相似的活動，依據功能性進行安排。例如常見的隔間方式，會分成櫃台、診間、藥局、處理室、手術室、X光室等。管理學上將這種設施布置方式稱之為「製程別佈置」。

安排製程別佈置的主要目標，就是盡量讓運送成本、時間和距離都最小化。我們可以測量不同部門間的距離，並計算部門間的工作流量，記錄成如下表：

 

運輸	距離(公尺)	部門配對	工作流量
A-B	20	1-3	170
B-C	30	2-3	100
A-C	40	1-2	30

 

將工作流量與距離，兩者相乘之後互相比較，就可以得到最好的安排方法：在這個案例中，因為部門1-3的流量最高，因此將1,3部門置入A,B兩地應是最合理的，再進一步觀察，因為2-3流量較高，因此2應該盡量與3靠近，而1與2之間的距離因流量低，則較不重要。

 以上只是簡單的例子，表格可以進一步做得更加完整。因應每間醫院的主要業務不同，最佳的安排方式可能也不一樣。例如心臟專科A醫院，每日使用手術室的頻率不高(工作流量低)，但X光室、超音波室使用率非常高，那麼對A醫院來說，就應該盡量縮短診間和X光室與超音波室的距離，而手術室少用，即使規劃在其他樓層也沒關係；但在眼科醫院或家醫科，結論可能會相反。

 醫院的佈置規劃，因為關係到一開始的裝潢、隔間、鉛室安裝等條件，後續並非每個區塊都能調動，應該盡量在創業裝潢時就安排好。至於S獸醫的案例，雖然無法大動作地調動佈置，但存放疫苗的冰箱是可以搬動的。冰箱目前被放置在檢驗室的驗血儀器旁，目的是為了方便冷藏各種驗血的耗材。

 我和S打開電子病歷系統，加總了近幾個月的預防針門診的數量，以及有驗血的門診總量。結果發現，預防針門診的數量，遠高於有驗血的門診。那麼對S的醫院來說，冰箱改成放置到診間旁，或多添購一個診間小冰箱用來放疫苗，可能比較恰當。

 

存貨放置位置的位置是否合理

每一次門診需要用到毛巾時，S獸醫都必須從診間移動到處理室，從處理台下方的櫃子拿出毛巾。假設這個動作需時30秒，一天院內有20個門診需要使用毛巾的話，每日就得多花十分鐘行走。空間越大的醫院，存貨位置不適當造成的浪費就越多。除了毛巾存放位置應該調整或增加以外，針筒、顯微鏡玻片、輸液耗材等等，都應該依照每天使用的頻率來決定存放位置，精實醫療¹書內有提供簡易的表格供參考，如下：

 

使用頻率	儲存地點接近度
每小時	伸手可及觸
每次輪班	幾步遠
每天	可以稍微有點距離
每個月	部門儲藏室
每年	醫院總儲藏室

 

書中也建議，應避免把太常使用的耗材，放進抽屜或太低的櫃子，同樣會造成浪費：需開門、彎腰去拿取。如果有多個區域都要使用同一樣耗材，且耗材不貴，可以考慮設置多個儲存點 (例如：毛巾、乳膠手套等)，以減少走動時間。

 

是否流程不完整或執行不確實

在S獸醫的案例中，在診間抽屜裡已經放了針頭，但如果忘了補充，就要到離診間最遠的儲藏室拿，毛巾或其它耗材，當然也相同。因此，除了合理的存貨放置位置，也需要有完整的存貨管理流程，並確實執行，才能發揮效果。另外，也可以發現一些流程上可以改善的地方，包括：

 

1.          掛號資訊不足：助理沒有將欲施打疫苗的類型、進度輸入電子病歷的主訴之中，造成獸醫師需來回走動確認。應統一規範前台將相關資訊輸入，就不用反覆確認。

2.          量體重的方式繁瑣、易遺漏：緊張的貓要先量籠重，檢查完進籠需再量總重。可以考慮修改流程：前台掛號時，一律先秤總重，進診間再視狀況處理，這樣的話若是緊張貓，獸醫師可以不用再秤總重；或考慮直接使用有秤重功能的診療桌，以簡化更多流程。

3.          診間常用耗材沒有適當補充：應明訂補貨的制度，並確實執行。

 

也許S會告訴我，其實醫院對於以上三點，都已經有類似的規定，但忙起來很容易遺漏。這種記憶上的失誤很常見，應對方式，可以建立「檢核表」或「標準流程」來防誤，例如在「助理每日工作檢核表」中，可以列入診間耗材補貨的項目。建立後，醫院必須從上到下，都承諾能確保檢核表執行，否則可能又三分鐘熱度，無法持續：例如，院長可以規劃行事曆，提醒自己不定時抽查，確認每日檢核表都有確實填寫和完成，甚至訂立相關懲戒辦法。至於其它防誤方法和細節，在此先不贅述。

 

經過討論與流程改善後，S只要一打開病歷，就知道疫苗施打類型和進度，需要毛巾保定時，可以直接從診間櫃子拿到。如果貓咪緊張無法秤重，只要再秤空籠重就好。冰箱已經移到診間門口，向外走一步，就可以拿到疫苗，不用再到檢驗室。同時，診間內針頭等耗材的缺貨情形，也大大地減少。飼主等待時間縮短，S也可以專心看門診，不用在醫院忙著走路了。

 

動物醫院如何開始流程改善？

可以參考下列步驟，開始醫院的流程改善： 

1.          選定一個要觀察的流程。優先選擇最頻繁執行、或重要性最高的流程，也可以選擇大家認為最需要改善的流程。

2.          選擇要觀察的對象：獸醫？助理？動物？還是檢體？

3.          設定觀察的起點與終點 (掛完號到領藥離開？抽完血到報告被獸醫師拿到？)

4.          選擇觀察的方式：必須實際觀察，可以在現場，也可以調閱監視錄影，流程或路徑不要用回想或討論的方式：想像和現實總是有相當的差距。

5.          畫出義大利麵圖。

6.          觀察整個流程裡，是否存在浪費或可以改善的環節？是因為區域配置不合理？存貨位置不合理？或是流程上有所缺失或遺漏？

7.          列出改善方案、選出方案、改善流程

8.          效果確認：重新觀察流程，已經如預期改善？是否還可以進一步改善？

 

最後，流程改善，不是進行個一兩次就結束了。好的醫院管理，必需要有持續改善的系統。流程改進不該只有在醫院出現問題時才開始進行。醫院要有一個系統性、常規性的做法、主動的發現問題並進行持續改善。同時，持續進行流程改善，不只是管理人的責任，是每一個人的責任³。

  

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《註》

1.      「精實醫療」於2011年由財團法人中衛發展中心出版，翻譯自馬克‧葛萊班的”Lean Hospitals”一書，目前已絕版。可以參閱台灣醫療品質協會於2017年出版的「精實醫院」，翻譯自同一本書第三版。

2.      此「義大利麵圖」非取自書中圖片，在本文僅做為示意圖。圖片來源：https://www.researchgate.net/figure/Spaghetti-diagram-showing-non-linear-travel-by-one-nurse-bank-staff-during-a-morning_fig4_280032503

3.      為World management survey網站內用以評分醫療院所的管理水平的二十個問題之一：「持續改善」。連結：http://worldmanagementsurvey.org/benchmark-your-organization/benchmark-your-hospital/